慕之秋 :
买了医疗险 有病不赔怎麽办？ 保险公司不会告诉你的8大理赔申请技巧(争议1〉住院理赔日额少1天
案例∶阿潘因为车祸住院，第3天才出院休养，在申请日额型住院医疗险的理赔後，发现保险公司只理赔2天，保险公司的说法是阿潘只住院2个晚上，因此只理赔2天日额补偿金。
威盛保经公司投资理财部经理赖慧珠表示，如果是投保实支实付型医疗险，保险公司依照「医疗单」来理赔，就不会出现上述争议，日额型住院医疗险便常出现上述争议。
保险公司的理赔依是从「就医诊断书」上医生所撰写的住院天数来给付，因此像阿潘的情况是第1、2天住院，第3天白天出院，若医师诊断书上写2天，就是理赔2天日额，除非可以跟医师特别情商，写成3天，或是标注从8月12日住院至月14日，保险公司才会理赔3天日额。
〈争议2〉到急诊室吊点滴，却不理赔急诊津贴
案例∶阿宝得了急性肠胃炎，上吐下泻，到医院急诊室吊点滴，3、4个小时後才回家休息。向保险公司申请急诊津贴理赔时，却被以「不符合理赔条件」为由而拒赔。
一般保险公司对於「急诊」的定义是指在急诊室待超过6小时以上，才算符合申请急诊津贴的条件；或是待超过12个小时以上，就算等同住院，可以请领住院日额津贴。以阿宝的情况来看，并不符合申请门槛。赖慧珠表示，这些相关说明都可以在保单条款中找到，如果想要请领这些保险津贴，就得「想办法」在急诊室待超过一定时数以上，然後请医生开立诊断证明，叙述从几点几分入院，几点几分 院，才能申请相关给付。
〈争议3〉既有病史被列为理赔除外责任
案例∶阿康有胃溃疡，因此在投保时，被保险公司要求加费承保，条款上还把胃溃疡与可能并发之疾病列为除外责任，阿康觉得很不公平，保险公司多收他3成保费，除外责任还一堆，那不如不保。
中国人寿理赔部经理蔡荣杰表示，阿康的情况很常见，但也不是从此就无翻身机会。只要在投保後的2年内，胃溃疡都未复发，阿康可以主动到医院做体健，由医师判断是否已经恢复健康，并开具诊断证明书。阿康只要拿这份诊断证明，并填写契约变更申请书，便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除。
〈争议4〉癌症并发症不予理赔
案例∶阿美得了子宫颈癌，摘除子宫後，膀胱会下垂，必须定期作复健。但在申请相关费用时，保险公司却以「癌症後遗症不予理赔」的理由拒赔。
一般民众常误以为，只要我得了癌症，所有跟癌症相关的治疗，保险公司就应该赔，因此「防癌险理不理赔并发症或後遗症」也是常见的纠纷，这在保单条款中已解释清楚，有些保单会赔，有些保单则规定必须是直接针对癌症的治疗，保险公司才会理赔。因此民众还是要看看自己的保单条款，是否将并发症或後遗症除外。
〈争议5〉先天疾病不理赔
案例∶阿珠在孩子一出生後就帮他投保，孩子在3岁时因为疝气而住院开刀，阿珠向保险公司申请理赔时，保险公司却因「该病属於先天性疾病，不在理赔范围中」，拒绝理赔。
由於阿珠的小孩是在3岁才发现有疝气，因此在出生投保时，并不知道有此情形。因此，阿珠可以向医院调阅小孩出生时的健康检查表等相关证，证明出生时并未检查出与先天疾病相关症状，阿珠也非恶意隐瞒小孩病情，向保险公司申诉，或向保险事业发展中心申请调停，这样便能提高理赔的成功率。
〈争议6〉走路意外扭到脚，意外医疗险却不理赔
案例∶阿亮习惯边走路边听MP3，有天为了闪躲疾行而过的机车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗给付时，却被拒绝，感到很不服气。
台湾人寿商品企画部专案经理王永才表示，意外险的理赔定义很明确，只要是外来、突发、非细菌感染而导致的意外，引起的医疗行为，均可申请医疗理赔。因此，以阿亮的情况来看，应该可以获得理赔。
阿亮之所以被拒，原因就是诊断证明书上的措辞，被医生写成「扭伤」而非「挫扭伤」。在保险公司的认定中，扭伤属於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，并不符合意外险「外来、突发」的理赔条件，因此下次碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，诊断证明书上只要有「挫扭伤」的字眼，就能符合意外医疗险理赔条件。
争议7〉内视镜切除胆囊，却无法理赔手术金
案例∶阿清前一阵子做了胆囊切除手术，由於现在医学发达，因此只要做内视镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是阿清「并未实际开刀手术治疗」。
除了内视镜治疗外，雷射治疗算不算手术？也是常见的争议。内视镜或是雷射治疗是否算「手术」，可否申请理赔？保险公司间彼此见解不一。有的保险公司认为一定要动刀、要流血才叫手术；有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照开刀手术给予理赔。
赖慧珠强调，民众想要提高理赔 算，关键就在於「诊断证明书的写法」。民众最好事前告知医师未来有申请医疗险给付的需要，请医师在诊断证明书上的描述字眼尽量「详述」，例如将「内视镜切除胆囊」，详细描述成「以内视镜处理手术做胆囊切除」，只要在诊断证明书上有写到「手术」字眼，保险公司便比较没有立场刁难你。
〈争议8〉被医师证明罹患乳癌，保险公司却要求保户提出「病理切片」报告
案例∶阿芬觉得胸部有不明硬块，到医院照了胸部超音波与相关检验後，证实是属於恶性肿瘤，必须积极治疗。阿芬在向保险公司申请初次罹癌保险金时，却被保险公司要求要提出「病理组织切片」报告，才能核准理赔。
根防癌险的保单条款，保户在申请相关理赔时，都必须检附病理组织切片检查报告单，但随著医疗进步，有些癌症已经可以透过精密的检验，即使不需病理组织切片检查，也能确定为恶性肿瘤。此时，保户可以主张「诊断证明书上确定罹癌」，即使不附上病理切片报告，也能要求保险公司理赔吗？
以目前的情况来看，可能还是没办法成功申请理赔。因为保险公司是依照「保单条款」行事，且认定保户也认同保单条款上的相关说明而签名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片报告，保险公司可以不赔。
只不过，在实务上，罹癌後需要做相关的放射线治疗，或定期回门诊追踪，严重者也要开刀切除病变组织，在治疗的过程中，保单便会理赔相关医疗支出。
- 关键字 : 案例, 治疗, 报告, 只要, 情况来看, 常见, 保险公司, 保单条款, 阿珠, 阿康, 胃溃疡, 突发, 挫扭伤, 投保, 手术, 情况, 并不, 字眼, 外来, 住院
0 0
2009-01-10T08:13:34+0000