紹奇談醫：附子何辜
有病消渴(非糖尿病，尿崩症待排除)者來診，思量再三，為擬清上、安中、溫下方，分別以天花粉、山藥、附子三味藥為主藥，這張處方的底子，便是張仲景《金匱要略•消渴小便不利淋病脈證並治》篇的栝樓瞿麥丸(栝樓根、茯苓、山藥、附子、瞿麥)。患者到了藥店，立遭拒配。藥師說：“附子和天花粉是反藥!”我聽了哭笑不得，過去只遇到過附子和半夏同用遭拒配的事，當時我就指出過，傳統的“十八反”中“半蔞貝蘞芨攻烏”中烏是烏頭，烏頭與附子雖然關係密切但是卻是兩味藥，性味主治亦不相同。如麻黃與麻黃根一樣，一個辛溫發汗，一個涼澀止汗，能說它們是同一味藥，只是部位不同嗎？
1997年，我曾寫過一篇題為《為十八反平反》的文章，對“十八反”提出質疑，後來此文載在《朱良春用藥經驗集》(湖南科技出版社，1998年)一書中，看來有很多讀者未能看到它，我因此將其附于本文之末，一併與同道探討。附：《為“十八反”平反》
藥有相反，其說始見於《神農本草經•序例》(原書早佚，現行本為後世從歷代本草書中所輯出者)。五代時韓保升《蜀本草》指出：“相反者十八種”，當為“十八反”說的藍本。迨至金代，張元素《珍珠囊補遺藥性賦》將“十八反”以及“十九畏”編成歌訣廣為流傳，相沿至今。千百年來，父以傳子，師以授徒，藥房見有“反藥”，則拒絕配藥。若干有“反藥”的良方被束之高閣。至於醫生因用“反藥”而負屈含冤者，古往今來，更不知凡幾!尤有甚焉，“十八反”之外，還有“株連”：筆者一次處方中半夏與附子同用，患者去市內藥店配藥，藥工一看，面露鄙夷地說：“醫生連半夏反附子都不知道麼?這應該是常識。”附子乃附生於川烏者，半夏反附子，便是因母而牽連到子了，這不是“株連”、“擴大化”是什麼?對此，我們先不妨看一看前人的論述。
- 處方中用反藥者，首推漢代“醫聖”張仲景，《金匱要略•痰飲篇》之甘遂半夏湯(甘遂、半夏、芍藥、甘草、蜜)，甘遂和甘草同用；同書《腹滿寒疝宿食病篇》之赤丸(茯苓、細辛、烏頭、半夏)，烏頭與半夏同用。
- 唐代有“藥王”之稱的孫思邈。在其兩部《千金方》中用反藥的處方乃多達數十方，如《千金要方》卷七之風緩湯，烏頭與半夏同用；大八風散，烏頭與白蘞同用；卷十茯苓丸，大戟與甘草同用；卷十八大五飲丸既有人參、苦參與藜蘆同用，又有甘遂、大戟、芫花與甘草同用，皆其例也。
- 宋代官方頒佈推行的《局方》，其潤體丸、烏犀丸二方皆川烏與半夏同用。陳無擇《三因方》卷十四大豆湯，甘草與甘遂同用。許叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏與川烏同用。
- 金代李東垣散腫潰堅湯海藻與甘草同用。
- 元代朱丹溪《脈因證治》蓮心散芫花與甘草同用。
- 明代吳昆《醫方考》卷一通頂散，人參、細辛與藜蘆同用。陳實功《外科正宗》海藻玉壺湯海藻與甘草同用(此方後來載入吳謙等編《醫宗金鑒》中)。
- 清代餘聽鴻《外證醫案彙編》輯錄名家方案，其中瘰鬁門亦有用海藻甘草者。
以上例子，不過信手拈來，漢、唐、宋、金、元、明、清皆有了，可見所謂反藥也者， “古人立方，每每有之”(餘聽鴻語)。那麼，前人於此持什麼態度呢？一種意見是：既有成說，不如不用為好。如陶宏景說：“凡于舊方用藥，亦有相惡相反者，如仙方甘草丸，有防己、細辛；俗方玉石散，用栝樓、幹薑之類，服之乃不為害，或有將制者也，譬如寇賈輔漢，程周佐吳，大體既正，不得以私情為害。雖爾，不如不用尤良。”(原書佚，轉引自《本草綱目》)。另一種意見是：賢者用得，昧者用不得。如虞摶說：“其為性相反者，各懷酷毒，如兩軍相敵，決不與之同隊也。雖然，外有大毒之疾，必用大毒之藥以攻之，又不可以常理論也。如古方感應丸用巴豆、牽牛同劑，以為攻堅積藥，四物湯加人參、五靈脂輩，以治血塊。丹溪治屍瘵二十四味蓮心散，以甘草、芫花同劑，而謂好處在此。是蓋賢者真知灼見方可用之，昧者固不可妄試以殺人也。夫用藥如用兵，善用者置之死地而後成，若韓信行背水陣也；不善者徒取滅亡之禍耳，可不慎哉。”再一種是李時珍的意見，他說：“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使用同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也。（注：這裏的“相畏”，是依《本經名例》：“有毒者宜制，可用相畏相殺者”與後世“十九畏”之“畏”完全不同）；相惡相反同用者，霸道也。有經有權，在用者識悟耳。”他還指出：“胡冶居土治痰僻，以十棗湯加甘草、大黃，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。東垣李杲治頸下結核，海藻潰堅湯，加海藻；丹溪朱震亨治勞瘵蓮心飲，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相惡相反，並乃不為害。非妙達精微者，不能知此理。”他的意思是說，用者能夠“妙達精微”，有所“識悟”，還是可以用的，不過需要特別慎重而已。以上這三種意見，應該是有一定的代表性的。
對於十八反的問題，朱良春老先生曾多次向吾儕道及：
- ①我從來都是有斯症用斯藥，當用則用，不受“十八反”、“十九畏”之類成說的約束。臨床六十年來，海藻與甘草同用治頸淋巴結核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；人參(黨參)與五靈脂同用治慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍；海藻、甘遂與甘草同用治療胸水、滲出性胸膜炎，皆效果甚佳而未見任何毒副作用。
- ②十八反之說，本身就有很多可商之處。如人參、苦參、丹參、沙參等反藜蘆，四種藥雖皆以“參”為名。而眾所周知，其功能性味主治各異，豈有一沾上“參”之名，便皆反藜蘆之理?又，海藻與昆布性味主治皆相同，常常二者同用，為何甘草只反海藻不反昆布?
- ③“十八反”為何相反?即其相反的道理是什麼?古今皆沒有一個說法。只能說是古人的實踐經驗，很可能是古人在實踐中把偶然當作了必然。要說實踐經驗，那麼，前述從漢代張仲景，唐代孫思邈，宋代陳無擇、許叔微，金元李東垣、朱丹溪，明代陳實功，清代餘聽鴻等記載的又是不是實踐經驗?
- ④“十八反”的三組藥中，芫花、大戟、甘遂、烏頭（川草烏）、藜蘆皆有毒的劇藥，即芫花、大戟、甘遂不與甘草配伍，藜蘆不與諸參、辛、芍等配伍，烏頭不與半、樓、貝、蘞、芨配伍，這三組藥，都會因用量太大，或煎煮不當，或服藥量太大，或患者體弱不支，而出現中毒，甚至可致死亡。因此，古人“十八反”之說，很可能是在這樣的情況下做出來的錯誤判斷。
- ⑤如果拘於“十八反”之說，一方面，許多古人包括張仲景的名方都得不到運用(當然也有人用)，勢必使許多古人的好經驗被廢棄不用；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，即絕對不能配合使用，誤用後會有中毒、死亡危險的中藥，“十八反”反而會使人們對這些可能存在的真正相反的藥物的進一步的認識和探索帶來負面影響。
- ⑥朱良春老先生老最後指出：“十八反”之說不能成立，“十九畏”更屬無謂。對於古人的東西，應予批評地吸收，不是凡是古人說的就一定對．古人有大量好經驗，但限於時代條件，也有不少不可取的，如《神農本草經》說丹砂（朱砂）“可久服”，李時珍《本草綱目》說馬錢子(番木鼈)“無毒”等皆是。現在應該是為“十八反”平反的時候了!不知醫界賢達以為然否？
劉文澄按語：我在臨床20年，人參與五靈脂同用，治療氣虛血瘀之胃脘痛、冠心病效果顯著，沒有副作用。甘遂與甘草同用治療懸飲（肋間飽滿）一劑痊癒，只是嘔吐腹瀉厲害。半夏與附子同用，海藻與甘草同用都沒有出現險證，於病之迅速非常藥可及。因此正確認識十八反十九畏，挽救中醫珍貴遺產是我們民間中醫義不容辭的責任。生川烏多數人只能外用，我就敢親自做實驗：生川烏30g(打碎）幹薑30g生薑g150g甘草30g黃芪30g麻黃10g放在高壓鍋內高壓煎煮15--20分鐘後，高壓鍋自然減壓後倒出分兩次早晚口服，只要煎液沒有麻舌感覺就可放心服用。
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